NOTIFICACIÓN EVENTO ADVERSO IAAS

Nombre: _____________________________________________________ Edad: ___________________
Rut: _________________________N° Ficha: __________________    Sexo: ________________________
Servicio/ Unidad: _______________________________________________________________________
Tipo IAAS: ____________________________________________________________________________
Agente: ______________________________________________________________________________
Fecha de notificación de la IAAS: ___________________________________________________________

 Observaciones:           ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA MÉDICO QUE NOTIFICA: _______________________________________

FECHA NOTIFICACIÓN AL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE: _______________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR O TUTOR QUE TOMA CONOCIMIENTO: ______

________________________________________________________________________________