NOTIFICACIÓN DE ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
(COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL)

Nombre:	Edad: 	 RUT:	
Servicio/ Unidad:	Nº Ficha:  	Sexo: 	
Fecha incidente:	 Hora:	Día semana:	
Medicamento/s: 	
	
¿Se administró al paciente?     SÍ       No   
¿Tuvo alguna Consecuencia para el paciente?   Sí        No ¿Cuál?:_____________________________________________________________
¿Tuvo algún Daño?		 No causó daño, pero precisó monitorización
			        	
                            Causó daño y precisó tratamiento o intervención	
	
¿En qué etapa del proceso ocurrió el incidente?	Tipo de Error de Medicación (EM)	

___ Prescripción      
___ Transcripción       
___ Dispensación
___ Administración
___ Monitorización	
___ Medicamento incorrecto
___ Omisión de dosis o  
       Medicación
___ Dosis incorrecta
___ Frecuencia de administración errónea
___ Error de preparación
___ Técnica de administración                             
     incorrecta
___ Vía de administración             incorrecta		
___ Velocidad de administración incorrecta
___ Hora de administración incorrecta
___ Paciente equivocado
___ Duración del tratamiento   incorrecto 
___ Monitorización insuficiente   
___ Medicamento deteriorado   
___ Otros:________________	
     DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO (Posibles causas)

Indicación médica Correcta: 	

Posibles causas del error: 	

 FECHA DE NOTIFICACIÓN: ________________ RESPONSABLE: _________________________________________________ 
    
 FAMILIAR O TUTOR QUE TOMA CONOCIMIENTO:_____________________________________________________________