NOTIFICACIÓN EVENTO ADVERSO

Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______________
Rut: _________________________N° Ficha: ______________ Fecha: ______________________
Diagnóstico: _________________________________Servicio: _______________ Sexo:________	

Tipo de Evento: __________________________________________________________________ 

Fecha ocurrencia EA: _________________________ Hora de ocurrencia EA: _______________
Existencia previa de medidas preventivas: SÍ      	NO	   Cuáles: _______________________
Descripción del Evento:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medidas Tomadas:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Observaciones: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

FECHA NOTIFICACIÓN__________    RESPONSABLE: ________________________________

FAMILIAR O TUTOR QUE TOMA CONOCIMIENTO: _____________________________________