NOTIFICACIÓN DE CAÍDAS

Nombre:	Edad:	RUT: 
 	
Diagnóstico ingreso:	Fecha Evento:      	
Servicio Clínico:	Día semana caída:	Hora caída: 	
Puntaje de riesgo:   	N° Ficha:	Lugar donde ocurrió la caída:	
Descripción breve de la caída: ____________________________________________________________________________________

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Lesión como consecuencia de la caída: marque todas las casillas que correspondan
Sin lesión	Hematoma 	Herida erosiva	Herida cortante	
Esguince 	Fractura	Pérdida conciencia 	Otras:	
Localización de la lesión: 	

Estado del paciente previo al evento:
Consciente	Vigil	Soporoso	Comatoso	
Orientado	Desorientado	Somnoliento	Obnubilado	

Hipoacusia	 Sí       	No	Alteración de Visión    	Sí	 No            	
Marcha	Estable	Inestable   	No se moviliza 	

3082Uso de medicamentos	Opiáceos	Antidepresivos	Tranquilizantes	Sedantes	Otros:	
El paciente se encuentra al momento de la caída:
Acompañado	Funcionario	Familiar 	Solo	Otros:	

Cama o camilla con barandas arriba	Si       	No 	Cama o camilla con frenos	Si	No	
Timbre de llamado funcional	Si	No	Iluminación suficiente	Si	No	
Baño con antideslizantes	Si	No	Existencia de barras de apoyo 	Si	No	
Otro : 			
 Equipo/mobiliario utilizado durante la caída: 

 FECHA NOTIFICACIÓN__________       RESPONSABLE: ________________________________

IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO QUE EVALÚA: ____________________________________________

FAMILIAR O TUTOR QUE TOMA CONOCIMIENTO: ________________________________________