NOTIFICACIÓN DE FUGA

Nombre:    
       	Edad:	RUT:	
Diagnóstico de ingreso:
	Fecha Evento: 	
Servicio clínico:	N° Ficha:	
Fecha de ingreso:
	Hora: 	Sexo:	

TURNO: LARGO_____     NOCHE_____ 
TIPO DE INGRESO DEL PACIENTE:
Voluntario: ______		No Voluntario Administrativo: ______				
No Voluntario Imputado: ______	Custodiado por Gendarmería: SÍ___ NO___
Otros: _________________________

INDICACIÓN DE CONTENCION FÍSICA POR MÉDICO TRATANTE (EN FICHA):
SÍ ____          NO____               TIPO DE CONTENCIÓN: ________________________________
PREMEDICACIÓN PREVIA: SÍ ____          NO____              CUÁL: _________________________

MARQUE CON UNA X LA LOCALIZACIÓN DE LA FUGA DEL PACIENTE:
A través de la puerta principal de la unidad clínica: _____
Se fuga desde la puerta de entrada y/o salida hacia el exterior de la unidad: _____
Se fuga desde el patio de la unidad y/o área administrativa hacia exterior de la unidad: _____
Se fuga mientras asistía a Interconsulta fuera de la unidad: _____
No regresa de permiso: _____
Otros (ejemplo salido comunitaria, salida protegida): ________________________________________________________________________________________________

CONDICIONES PSICO-EMOCIONALES DEL PACIENTE PREVIO A LA FUGA: ________________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE FUNCIONARIOS EN TURNO: _______

TÉCNICOS PARAMÉDICOS DE TURNO 
NOMBRES: ________________________________________________________________________________________
PROFESIONAL DE TURNO
NOMBRE: ________________________________________________________________________________________

MÉDICO DE TURNO 
NOMBRE: ________________________________________________________________________________________
CARABINERO DE GUARDIA
NOMBRE: ________________________________________________________________________________________
NOMBRE FUNCIONARIO QUE DA AVISO DEL ACONTECIMIENTO: ________________________________________________________________________________________

QUÉ ACTIVIDADES SE ENCONTRABA REALIZANDO EL EQUIPO AL MOMENTO DE LA FUGA: ________________________________________________________________________________________

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS 
________________________________________________________________________________________
AVISO A FAMILIARES Y/O REPRESENTANTE LEGAL 	
Responde: _____     No responde: _____
Paciente no cuenta con número telefónico: _____
Nombre del familiar y/o representante que recibe el llamado: _________________________________
Hora del aviso: _______	
Familiar o tutor que toma conocimiento: ______________________________________________________