NOTIFICACIÓN EXTRAVASACIÓN DE DROGAS CITOTÓXICAS

Nombre _______________________________________ Ficha ___________
Edad ______  Rut ______________Estatura _____ mts.     Peso _____ Kgs.
Medicamento que produjo la extravasación ____________________________ 
Dosis ________________Fecha ________Suero _______________________
Método de Administración:  Bránula/Scalp ______ Velocidad __________ ml/hr
				 Catéter Venoso Central ___ Velocidad ______ml/hr
				 Catéter Hickman ________Velocidad _______ml/hr
				 Catéter Reservorio _______ Velocidad _____ ml/hr
				 Catéter Groshong ________ Velocidad _____ ml/hr
				 Otro ______________________________________
Localización del catéter: ____________________________________________ ________________________________________________________________
El medicamento formaba parte del ciclo ____________ del siguiente protocolo:
Medicamento	
Dosis	
Suero	
Tiempo	

	

	

	

	

	

	

Otros medicamentos administrados 
_____________________________________Vía ______________________
La quimioterapia se administraba por:
Bomba de Infusión _____________ Marca ____________________________
Gravedad __________________ Infusión con jeringa ____________________
Indicar sitio de punción y el área 
___________________________________________________________	

Tratamiento de la extravasación
Medicamento	
Dosis	
Procedimiento	

	

	

	

	

Fecha de extravasación _____________________ Hora _________________
Tratamiento    Inicio: ________ Horas        Término: ________ Hrs.
Comentarios adicionales:

Egreso:
Se resolvió con medidas generales ___________________________________
Se resolvió usando antídotos específicos ______________________________
No se trató y requiere cirugía ________________________________________
No se pudo evaluar el alta __________________________________________
Hubo pérdida funcional de la extremidad   SÍ _______		NO _______
Si fue a cirugía detalle brevemente:

Servicio o Unidad _________________________________________________
Nombre de la enfermera que registra _________________________________
Familiar o tutor que toma conocimiento: _______________________________