NOTIFICACIÓN EVENTO CENTINELA

Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______________
Rut: _________________________N° Ficha: ______________ Fecha: ______________________
Diagnóstico: _________________________________Servicio: _______________ Sexo:________	

Tipo de Evento: __________________________________________________________________
Estado del Paciente: Vivo: __________________Fallecido: _______________________________ 
Fecha ocurrencia EC: _________________________ Hora de ocurrencia EC: _______________

Lugar de ocurrencia: ______________________________________________________________
Existencia previa de medidas preventivas: SÍ 	NO	 Cuáles: _______________________
Descripción del Evento:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medidas Tomadas:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

Observaciones:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

   FECHA NOTIFICACIÓN_____________    RESPONSABLE: ______________________________

  FAMILIAR O TUTOR QUE TOMA CONOCIMIENTO: _______________________________________