INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN INMEDIATA
DEFUNCIÓN FETAL O NEONATAL

Nombre del establecimiento	HOSPITAL DR. ERNESTO TORRES GALDAMES	
Identificación del caso	
	
Nombre  		
RUN de la Madre		Edad 		
Fecha y hora de PARTO 	Fecha: 		Hora:	 HORAS 	
Lugar de ocurrencia		
Período clínico en que ocurrió la muerte (marque lo que corresponda)	
Fetal		Neonatal          		
Antecedentes Consultas Previas	
Consulta  previa			HOSPITALIZACIÓN 		
Fecha y Hora de Ingreso	Fecha:			Hora : 		
Dg. De Ingreso: 	
GESTACIÓN DE 	
ÓBITO FETAL 	
Causa de Defunción INMEDIATA 		
Otros antecedentes relevantes 		
Profesional responsable de la información	
Nombre:		
Cargo:		
 Email:		
Teléfono (s)				

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