ANÁLISIS CAUSA RAÍZ PROTOCOLO DE LONDRES

EVENTO CENTINELA:
FECHA DE EVENTO:  
NOMBRE PACIENTE:                          RUT:             FCL:      
FECHA DE ANÁLISIS
        
Equipo investigador 

	

	

 Medios utilizados para la obtención de la información

Cronología del incidente

	

Priorización 
Utilizando las siguientes tablas realice la priorización
   Clasificación de ocurrencia			        Clasificación de Gravedad
Rango	
Descripción	

 1	
Raro / Poco probable de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. 

2	
Posible/ Una ocasional probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento	

3	
Frecuente / Una moderada probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. 	

4	
Casi ciento / Una alta probabilidad de que se produzca durante el intervalo de tiempo de funcionamiento. 	

	Rango	
Nivel	
Descripción	

4	
Catastrófico	
La falla generará una lesión severa la muerte de la persona. Amerita    tratamiento médico o quirúrgico para salvar la vida	

3	
Grave	
La falla generará lesiones de moderada gravedad que amerita tratamiento médico o quirúrgico. 	

2	
Leve	
Genera lesiones de mínima gravedad que no amerita ningún tratamiento médico o quirúrgico.	

1	
Sin daño	
No causa lesiones.	

Acción insegura	Clasificación Ocurrencia	Clasificación Gravedad	Puntaje obtenido	

				
				
			1	

Priorización: 
Registre las acciones inseguras de mayor a menor prioridad
Prioridad	Acción insegura	

		

		

Identificación de los factores contributivos de las 3 acciones inseguras de mayor prioridad 
Acciones inseguras	Factores Contributivos	Componentes involucrados	

			

			

Propuesta Plan de mejora 
En función de los factores contributivos y los componentes involucrados, proponga un plan de mejora
Acción Insegura  
	
Factores contribuyentes priorizados: 
	
Componente identificado	Actividad	Recursos adicionales 	Ejecutor	Plazo	Verificador	

					

	

						

JEFE DE SERVICIO                                OFICINA DE CALIDAD Y                                            SEGURIDAD DEL PACIENTE